Formulaire d'inscription

Vous avez deux possibilités pour vous inscrire :

- soit vous utilisez le formulaire à télécharger que vous envoyez par la Poste

- soit vous utilisez le formulaire ci-dessous

Formulaire d'inscription à nous retourner par mél

CIRCUIT

1er EQUIPIER

NOM

Prénom

année de naissance

adresse complète

Code Postal/Ville

Tél portable utilisé le jour de la course

Licencié/non Licencié

n° de licence si FFCO

Tarif

2ème EQUIPIER

NOM

Prénom

année de naissance

adresse complète

code Postal/Ville

Licencié/Non Licencié

n° de licence si FFCO

Tarif

3ème EQUIPIER (circuit E ou G)

NOM

Prénom

année de naissance

adresse complète

Code Postal/Ville

Licencié/Non Licencié

n° de licence si FFCO

Tarif

N° de pointeur SPORTident ou prêt

Prêt gratuit d'un SI sur présentation d'un chèque de caution de 45€

e-mail

soit un total à régler de

ou montant en Euros à compléter

+ -

que je règle

par chèque bancaire

par virement

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Règlement par chèque bancaire libellé à l'ordre d'YCONE SENS à adresser à

Aimé LOUAT

4, rue des Caves 89100 Saint Martin du Tertre

ou par virement bancaire :

Titulaire : YCONE - Objet : Raid Bombis 2016

IBAN FR76 1027 8025 4800 0202 1910 161 -BIC CMCIFR2A

Banque Crédit Mutuel de SENS - Domiciliation : 99, rue de la République 89100 SENS

Les inscriptions ne seront prises en compte qu'à réception du règlement et pour tous

les participants non licenciés, d'un certificat médical de "non contre indication à la pratique de la course d'orientation en compétition" de moins d'un an.